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保険金のご請求

ご請求手続きの流れ

  1. 下記フォームから請求について入力
  2. 保険会社から保険金請求書が届く
    フォームでご入力頂いた内容を基に、保険会社（東京海上）に保険金請求書の手配をさせて頂きます。
    保険金請求書は、ご指定の住所に１～２週間を目途に東京海上から届きます。
    記入例等を参考にご記入頂き、同封の返信用封筒で、東京海上にご提出ください。
    保険金請求書が１～２週間を超えて届かない場合には、お手数でございますが、弊社フリーダイヤル（0120-873-588）までご連絡ください。
  3. 保険金請求書記入の上、必要書類（領収書の原本等）を添えて返送
  4. 保険会社が請求内容を確認、支払金額の決定
  5. 指定口座に保険金が支払われる

フォーム利用の注意事項

ご入力頂いた内容は、ご入力頂いたメールアドレスに自動返送されます。
お客さまからいただいたEメールアドレスが違っている場合や、システム障害などによりメールが届かない場合がございます。大変お手数ですが返信のない場合は、お電話でその旨お問い合わせください。
※メールソフトによっては返信メールを迷惑メール（スパムメール）として扱われている場合があります。「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。

STEP.1
ご入力
STEP.2
ご確認
STEP.3
完了

    お客様情報

    任意加入者番号（024から始まる14ケタの番号）

    不明の場合は空欄のままで問題ございません。
    ※「-（ハイフン）」は入力しないでください。
    例）024111A2200001（半角英数字）

    必須大学名

    任意学部等

    必須学生氏名（漢字）

    必須学生氏名（カナ）

    必須生年月日

    西暦 年 月 日

    事故の概要

    必須区分

    必須発生日

    病気の場合：症状がでた日
    ケガの場合：ケガをした日
    賠償、物損、その他の場合：事故日
    を入力してください。
    西暦 年 月 日

    必須初診日（病気・ケガ）

    ※ケガ・病気の場合には必ず記入ください。
    西暦 年 月 日

    必須発生場所

    必須事故当時の状況

    必須状況を具体的にご記入ください

    【ケガ・病気の場合】
    ケガ：受傷原因、受傷部位、症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
    例）バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2022/5/8から2022/5/14まで入院した。
    病気：症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
    例）風邪をひいて、3回通院した。
    ※歯科疾病（虫歯・歯周病・親知らず等）治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。

    【事故の場合】
    例）自転車※で走行中に通行人とぶつかり相手にケガをさせてしまった。
    例）風呂の水を出しっぱなしにし、階下に水漏れしてしまった。

    ※バイク（原付を含む）、自動車での事故は相手への賠償はお支払い対象外です。

    保険金請求書類の送付先・ご連絡先

    必須郵便番号

    〒 （記入例 4440000 ハイフンなし、半角数字で入力してください）

    必須住所


    番地、マンション・アパート名、部屋番号

    必須日中ご連絡可能な電話番号

    必須メールアドレス

    必須連絡者


    学生との続柄（学生ご本人の場合「本人」とご記入ください）　

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